ИНСОМНИЯ (безсъние)

Когнитивно-поведенческа терапия е насочена към отстраняване на факторите, които предизвикват и поддържат безсънието: (поведенчески, когнитивни и психологически) неспазване на правилен режим за сън, свръхактивност и тревожност, неправилни представи за съня. Тя включва няколко нелекарствени методи за терапия на безсънието: хигиена на съня, техники за релаксация, контрол на дразнителите, ограничаване на съня.

Хигиена на съня.

Изучаването на правилата за хигиена на съня включва осъзнаване на начина на живот (диета, физическа активност, лоши навици) и околната среда (осветление, шум, температура), което може да засили или да наруши съня. Правилата включват и общи препоръки за подобряване на качеството на съня:

   • Спазване на режим на сън и бодърстване – лягане и ставане по едно и също време;

   • Ограничаване на психическата и физическа активност един час преди лягане;

   • Отказ от употребата на стимулиращи и нарушаващи съня субстанции (кофеин, кока-кола, алкохол, никотин), в продължение на няколко часа преди лягане;

   • Спазване на диета (не преяждане, но не и лягане на гладно);

   • Комфорт в спалнята / място за спане: минималното ниво на осветеност, шум / "бял шум" умерен монотонен, умерена температура, удобен матрак, възглавница, чаршафи, дрехи за сън;

   • Леглото е само за сън, и в него е забранено всякаква  физическа и психическа активност (с изключение на секс).

Независимо, че неспазването на тези правила може да не е основна причина за безсънието, то може да го засили или да повлияе на лечението. Дори ако пациентът е наясно с последиците от нарушаването  на правилата за хигиена на съня, той не винаги е готов да ги спазва, така че е необходимо да се подчертава важността им на всяка консултация. За по-точна оценка на спазването на правилата има специални въпросници  като Индекс за хигиена на съня, Скала за информираност, с помощта на която, освен времето на лягане и ставане на пациента може да се наблюдава и физическата активност, алкохол, наркотици и пр. Засегнатият човек наблюдава собственото си поведение на съня, и отбелязва всичко, което му изглежда уместно или необичайно в дневника. Ако има друг човек в близост, който може да наблюдава обективно поведението на съня на пациента, той също предоставя информация. Някои важни точки в дневника или въпросника са:

• необичайна житейска ситуация
• извънредни случаи – например сомнамбулизъм, наблюдаван от партньора, скърцане със зъби (бруксизъм) и др.
• фази на осъзнато бодърстване 
• субективно усещане за качеството на съня
• поведение преди лягане и след ставане
• часове на лягане и заспиване

Според мета анализ, сравняващ ефективността на различните поведенчески методи, прилагани като монотерапия, най-ниска е тази на правилата за хигиена на съня в сравнение с методите за контрол на дразнителите и техниките за ралаксация. Слабата ефективност на хигиената на съня като самостоятелна терапия, при хронично безсъние навежда на мисълта за използването ѝ в съчетание с други методи. В същото време пациентите намират този метод за най-предпочитан наред с релаксационните подходи. Вероятно е свързано с факта, че това е по-разбираем и лесно приложим метод за клиентите, за разлика от контрола на дразнителите и ограничаването на съня.

 Ограничение на времето за сън.

Пациентите, които изпитват трудности при заспиването, са склонни да  увеличават времето, което прекарват в леглото, като мислят, че количеството ще премине в качество. На практика става обратното: даже да постигнат увеличаване на продължителността на съня, то той е повърхностен и лесно се прекъсва от различни дразнители и като резултат се влошава качеството и удовлетвореността от съня. Въздействие върху този фактор се постига чрез изкуствено намаляване на времето в леглото до време, през което пациентът по негово мнение действително спи. След това му се разрешава да увеличава времето на прекарване в леглото. Времето на лягане и повишаване на ефективността на съня ежедневно се записват в дневник. Твърдостта на метода варира в зависимост от желанието на пациента за лечение, здравословното му състояние и темпа на подобряване на съня. Например, ако един пациент счита, че от прекараните 9 часа в леглото, спи само 5, му се разрешава да лежи в леглото само 5, с изключение на дневния сън. Ако пациентът забележи, че за седмица (при по-мек подход 5 или 3 дни) при този режим ефективността на съня му достигне 85% на нощ, може да му се разреши да премести времето на лягане 15-20 минути по-рано или времето на ставане с толкова по-късно.

Методът на ограничаване на съня е основан на два механизма: за сметка на лекото лишаване и преместване се увеличава натиска за сън: намалява се тревогата от очакването на заспиване, за сметка на изместването на определените за сън часове за по-късно (например вместо лягане в 00:00 и ставане в 05:00 на пациента се предлага да ляга в 02:00 и става в 07:00). Целта е постепенно довеждане на съня до максимално ефективно ниво, което трябва да се спазва и след приключване на лечението.

! За избягване на силна дневна сънливост, не се препоръчва да се съкращава съня по-малко от 5 часа. Методиката не се препоръчва при пациенти с конвулсивни пристъпи, парасомния, биполярно разстройство, защото лишаването от сън може да намали прага на конвулсивност, да провокира сомнанбулизъм или маниен епизод. С повишено внимание методът да се прилага при пациенти работещи в опасни производства, управляващи МПС, поради засилването на дневната сънливост.

Контрол на дразнението (стимулацията)

Този метод е насочен към възстановяване на нормалната връзка между леглото и съня. Нарушаването идва като причина, когато пациентът прекарва в леглото дълго време в тревожно очакване да заспи и в страх от безсъние. По този начин спалнята или леглото, които обикновено се асоциират с отпускане и сън, започват да предизвикват тревога и безпокойство. При такива случаи пациентите споделят, че на непознати места (на гости, във влака и пр.) заспиват по-добре и бързо отколкото вкъщи. Това се отнася също така за нарушения на хигиената на съня, често разпространени при хора с инсомния и навици като четене, гледане на филми, ядене в леглото. Методът включва спазването на следните условия:

•  Лягане само при поява на сънливост, а не просто умора.
•  Да не се лежи в леглото, ако сънят не настъпи до 20 минути. В тези случаи се препоръчва на пациента да отиде в друга стая, да се захване със спокойна дейност и да се върне в леглото само при доспиване.
•  Да се изключи всяка активност в леглото, която не е свързана със сън или секс.
•  Ставане в определено време, независимо от ангажиментите.
•  Изключване на дневното спане.

Методите за контрол на стимулирането и ограничаване на времето за сън изглеждат лесни за изпълнение, но ежедневното спазване на правилата и редовното записване в дневника, изискват от пациентите висока дисциплина и отговорност към лечението.  Задачата на терапевта се явява в постоянната подкрепа и мотивация за спазване на правилата, обясняване на действието на тези методики, защото може да се виждат на пациента нелогични, глупави и безсмислени. При съчетаването на контрола на дразнителите и ограничаването на времето на съня, в началото може да се появят противоречия: пациентът трябва да спи само при поява на сънливост, въпреки, че времето за сън е строго ограничено. Затова в началото се акцентира само на един метод и с увеличаване на времето за сън и с възстановяването на цикъла сън –  бодърстване, тези противоречия изчезват. Забраната за дневен сън също може да не се приеме лесно. Поради това, краткият дневен сън може да се допусне в началото, особено при работа с възрастни пациенти.

Релаксиращи методики

Релаксиращите методи са ефективни при безсъние, защото нарушенията на съня често са съпроводени с напрежение, стрес и тревога. Методите могат да са насочени – телесна (прогресивна мускулна ралаксация, автогенен тренинг) или психо емоционална и когнитивна стимулация (тренинг за концентрация на вниманието, тренинг за образно мислене, медитация, спиране на мисловния поток, в зависимост от преобладаващия вид и необходимост). Много ефективна се счита методиката на Биологичната обратна връзка с използване на електромиография или ЕЕГ, където пациентът се учи да разхлабва мускулите или да достига алфа ритъм на ЕЕГ. Трябва да се отбележи, че тези методи са насочени към намаляване на напрежението и хиперактивността, а не ускоряване на заспиването. Пациентите, склонни към перфекционизъм могат да получат парадоксален ефект, когато в стремежа си да получат добър резултат те повишат тревожността и напрежението си. Заниманията по тези методи трябва да се провеждат ежедневно под наблюдение на специалист в течение на 2-4 седмици.

Когнитивна терапия

    Пациентите с безсъние са склонни да преувеличават своята болест, като считат, че колкото по-късно заспиват по-малко енергия получават и заради това следващият им ден ще бъде лош, а това засилва тревожността и напрежението. За да се наспят те мислят, че им трябва определено време за сън например 8 часа. И за да разберат колко време им е останало, често поглеждат часовника. Свързват безсънието с различни опасни заболявания. Целта на когнитивната терапия се свързва с преодоляване на ирационалните убеждения свързани със съня и неадаптивното поведение. Нейните методи са поведенческите експерименти и сократовския диалог, при който на пациентът се поставят последователни въпроси, отговорите на които позволяват той самостоятелно да достигне до правилни съждения. Основните акценти  на този метод са:

• Да формира реалистични представи за потребностите на организма от сън и за собствените източници на енергия.
• Да престане да обвинява безсънието за своите дневни несполуки.
• Да не се мъчи да заспива, защото това води до хиперактивност и нарушение на съня.
• Да не предава на съня централно значение и на последиците от недоспиването също.
• Да има готовност, че след ремисия, провокиращите ситуации могат да доведат до възобновяване на симптома. Достигнатите при лечението правила трябва да се спазват цял живот.

На пациентите с твърди ирационални убеждения се предлагат експерименти, при които те не получават потвърждение. Например, ако пациентът е убеден, че колкото повече спи толкова по-добре почива, му се предлага да прекара безсънна нощ на срещи с приятели или занимание с творчество.

Полезни могат да бъдат съвети за определяне на специално време за решаване на проблеми и планиране на дейностите за следващия ден, седмица (няколко часа преди сън), промяна на обстановката за спане и др.

При неефективност на класическите методи, на ход е парадоксалната психотерапия, при която на пациента се дават съвети, противоречащи на здравия разум. Например да не заспива в никой случай (парадоксална интенция).

Изборът на когнитивно-поведенческата терапия трябва да отчита основните причини и прояви на хиперактивност, при все че това изисква доста време. Добро решение може да бъде провеждането на групови сеанси със 7-10 пациенти със сходни проблеми. Социалното подкрепление дава допълнителен позитивен ефект. При ограничено време и с цел затвърждаване на информацията, получена на консултациите, може да се използва библиотерапия. Ефективността на този подход е доказана в много изследвания.

 Специално внимание заслужава мелатонинът – (естествен хормон произвеждан от епифизната жлеза. През тъмната част на денонощието епифизната жлеза се активира от хипофизата и започва активно да произвежда мелатонин, който се освобождава в кръвта. Обикновено се случва около 21ч., като нивата на мелатонин се задържат повишени до около 9ч. сутринта). Да повишим нивата на мелатонин можем по естествен път – чрез храна и здравословни навици или чрез хранителна добавка, предписана от лекар, за да е правилен приемът. Един от достъпните в Русия препарати на мелатонина Мелаксен има широк терапевтичен спектър без странични явления, привикване и абстиненция при спиране на приема. Приема се по 3 мг. eдин час преди лягане.

Може да се заключи, че при лечението на безсъние в различните му форми има два основни подхода –  фармакотерапевтичен и когнитивно-поведенчески. Всеки конкретен случай изисква подбор на единия или другия подход или съчетание и на двата подхода. Трябва да се подчертае, че при някои форми на инсомния фармакотерапията е противопоказна. Когнитивно-поведенческата терапия няма противопоказания. Предпочита се от 67-82% от пациентите, което е потвърдено от редица проучвания.

Използвани материали: 

• medi.ru
• biologo.ru