Систематична десенсибилизация

Предложена е от Волпе (Вольпе, Wolpe J., 1952), в исторически план тя е един от първите методи, които слагат началото на разпространението на поведенческата психотерапия (поведенческая психотерапия). Разработвайки своя метод, авторът изхожда от следните положения: Неадаптивното поведение на човека, включително невротичното, което включва и междуличностното поведение, в голямата си част се определя от тревогата и се поддържа чрез понижаването на нейното ниво.

Действията, извършвани във въображението, могат да бъдат приравнени до действията, извършвани от човека в реалността. Въображението в състояние на релаксация (релаксация) не се явява изключение от това допускане. Страхът и тревогата могат да бъдат потиснати, ако се обединят във времето симулите, предизвикващи страх, и стимулите, антагонистични на страха. По този начин ще се задейства противообуславяне – непредизвикващият страх стимул ще потисне предишния рефлекс. В експериментите с животни такъв противообуславящ стимул е храненето. У човека един от действените стимули, противоположни на страха, е релаксацията. Ето защо, ако пациентът се обучи в дълбока релаксация и в това състояние той бива подбуден да извика в съзнанието си стимули, които обуславят все по-голяма степен на тревога, ще протече десенсибилизация на пациента и към реалните стимули или ситуации, които предизвикват страх. Такава е логиката при обосновката на този метод. Експериментите, основани на двуфакторния модел на избягването обаче, показват, че механизмът на действие на С. Д. включва и сблъсък със ситуация, която преди е предизвиквала страх и реалното ù тестване, освен противообуслаавянето. Самата методика е относително проста: у човека, намиращ се в състояние на дълбока релаксация, се извиква представата за ситуациите, които водят до това той да изпитва страх. След това посредством задълбочаване на релаксацията, пациентът намалява нивата на възникващата у него тревога. Във въображението се представят различни ситуации – от най-леки към трудни, които предизвикват най-силен страх. Процедурата завършва, когато най-силният стимул престане да предизвиква у пациента страх.

В самата процедура на С. Д. могат да бъдат разграничени три етапа; овладяване на методиката за мускулна релаксация, съставяне на йерархия на ситуациите, които будят страх и същинска десенсибилизация (съединяване на представите за ситуациите, будещи страх, с релаксацията).

Тренировката в мускулна релаксация по методиката на прогресивната мускулна релаксация на Джейкъбсън (прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона) се провежда в ускорен темп и обхваща около 8-9 сеанса.

Съставяне на йерархия на ситуациите, предизвикващи страх. Във връзка с това, че у болния може да се проявяват различни фобии, всички ситуации, които предизвикват страх, се делят на тематични групи. За всяка група пациентът трябва да състави списък от най-леките ситуации до по-тежките, които предизвикват изразен страх. Ранжирането на ситуациите по степента на изпитвания от пациента страх е желателно да се проведе заедно с психотерапевта. Задължително условие за съставянето на този списък е реалното преживяване на страх от страна на пациента в такава ситуация, т,е, тя не може да е въображаема.

Същинска десенсибилизация. Обсъжда се методиката на обратната връзка (обратная связь) – пациентът получава информация от психотерапевта за наличието или отсъствието у него на страх в конкретна ситуация. Така отсъствието на тревога той ще съобщи например с повдигане на показалеца на дясната ръка, а нейното наличие – с повдигане на палеца на лявата ръка. Ситуациите се представят на пациента според съставен предварително списък. Пациентът си представя ситуацията 5-7 секунди, след което отстранява възникналата тревога по пътя на засилването на релаксацията: този период продължава до 20 секунди. Така пациентът си представя ситуацията няколко пъти и ако у него не възниква тревога, се преминава към следващата, по-трудна ситуация. В рамките на едно занимание се отработват 3-4 ситуации от списъка. В случаите, когато се появи изразена тревога, която не угасва при повторно представяне на ситуацията, работата върху предишната ситуация се възобновява. При простите фобии се провеждат 4-5 сеанса, а при сложните случаи – до 12 и повече. В наши дни показания за използването на методиката на С. Д. при неврозите се смятат, по правило, монофобиите, които не могат да бъдат десенсибилизани в реалния живот поради сложността им или поради невъзможността да се намери реален стимул, например страх от авиополети, от пътуване във влака, от змии и др. В случаите на множествени фобии десенсибилизацията се осъществява последователно за всяка фобия. С. Д. е по-малко ефективна, когато тревогата се подкрепя от вторична печалба от болестта. Например при жени с агорафобиен синдром със сложна домашна обстановка и опасност да бъде напусната от мъжа си, оставяйки у дома, тя избягва ситуациите, в които страхът да не бъде напусната се проявява; същевременно тя държи мъжа си вкъщи с помощта на своята симптоматика, получава възможност да го вижда по-често, по-лесно контролира неговото поведение. В този случай методът С. Д. е ефективен единствено в съчетание с личностно-ориентирани видове психотерапия, насочени, в частност, към осъзнаването от болния на мотивите на неговото поведение. Десенсибилизацията in vivo (в реалния живот) включва само два етапа: съставяне на йерархия на ситуациите, които будят страх, и същинска десенсибилизация (тренировка в реални ситуации). В списъка на ситуациите, предизвикващи страх, се включват единствено онези, които могат да бъдат многократно повторени в действителността. На втория етап лекарят или медицинската сестра съпровождат болния, подбуждат го да изпитва по-силен страх съгласно списъка. Тук следва да се отбележи, че вярата в психотерапевта, чувството за безопасност, изпитвана в негово присъствие, са противообуславящи фактори, фактори, които повишават мотивацията за стълкновение със стимулите, предизвикващи страх. Поради това тази методика се оказва ефективна единствено при наличието на добър контакт между психотерапевта и болния. Вариант на методиката е контактната десенсибилизация, която по-често се използва при работа с деца, а по-рядко – с възрастни. Тук също се съставя списък с ранжирани по степен на изпитвания страх ситуации. На втория етап обаче, освен подбуждането на пациента към телесен контакт с обекта, предизвикващ страх, се добавя и моделиране (изпълнявано от друг пациент, който не изпитва дадения страх, на действия съгласно съставения списък). Още един вариант на десенсибилизацията в лечението на деца е емотивното въображение. При този метод се използва въображението на детето, което му позволява лесно да отъждествява себе си със своите любими герои и да разиграва ситуации, в които те участват. Ролята на психотерапевта е да насочва играта на детето по такъв начин, че то в ролята на този герой постепенно да се сблъсква със ситуации, които по-рано са провокирали у него страх. 

Методиката на емотивното въображение включва 4 стадия:

1. Съставяне на йерархия на предизвикващите страх обекти или ситуации.

2. Разкриване на това кой е любимият герой (или герои), с които детето лесно би се идентифицирало. Изясняването на фабулата на възможното действие, което то би искало да извърши в образа на този герой.

3. Начало на ролевата игра. Детето е помолено със затворени очи да изобрази ситуация, близка до всекидневния живот и постепенно в нея бива въведен любимият герой.

4. Същинска десенсибилизация.

След като детето достатъчно емоционално се увлича в играта в действието се въвежда първата ситуация от списъка. Ако това не породи страх у детето, се преминава към следващата ситуация и т.н. Методика, подобна на емотивното въображение, може да бъде използвана и в реалния живот (in vivo).

 

Борис Дмитриевич Карвасарски, Психотерапевтическа енциклопедия